EXTERNE BESTRALING
Het doel van radiotherapie is het leveren van een hoge dosis straling op kankercellen die zich ergens in het menselijk lichaam bevinden om ze daar te vernietigen, terwijl de dosis straling die andere lichaamsdelen of organen bereiken tot een minimum beperkt wordt. De hoge dosis straling zal dan de kanker (in meeste gevallen een tumor) helpen bestrijden. Als de tumor niet genezen kan worden, kan radiotherapie de tumorgroei vertragen en de symptomen verzachten.
Om de juiste dosis straling toe te dienen zijn verschillende technieken voorhanden. In dit hoofdstuk zullen we ons concentreren op externe radiotherapie. Bij deze techniek wordt het lichaam bestraald zonder te worden aangeraakt.
Moderne uitwendige radiotherapietechnieken laten toe erg precieze dosissen toe te dienen. Dit vertaalt zich naar een grotere krimp van de tumor en verlaagde neveneffecten. De exacte effecten van radiotherapie kunnen hier niet in detail omschreven worden aangezien dit erg afhangt van het type tumor en de locatie van de tumor in het lichaam.
Mogelijke doel van de behandeling
- Genezen (enkel radiotherapie)
- Genezen (als aanvullende therapie bij operatie)
- Verbeteren van de levenskwaliteit
Genezen (enkel radiotherapie)
Het doel van externe radiotherapie is het leveren van een dosis straling om een tumor te doen verdwijnen zonder te moeten opereren. Omdat de dosis hoog genoeg moet zijn, is dit niet altijd een optie bij grote tumoren of bij tumoren die niet gevoelig genoeg zijn aan radiotherapie. Om de dosis te verhogen kan geopteerd worden voor stereotactische technieken.
Genezen (als aanvullende therapie bij operatie)
Vaak wordt een tumor verwijderd door middel van een operatie. Indien mogelijk worden ook het aangrenzende weefsel of de lymfekliergebieden die werden aangetast mee verwijderd. Het risico dat de tumor terugkeert is echter reëel, aangezien bij een operatie vaak niet alle (vaak microscopisch kleine) tumorcellen verwijderd worden. Externe radiotherapie wordt dan vaak ingeschakeld om overige aangetaste gebieden te verwijderen.
Hierbij is de stralingsdosis niet zo hoog als hierboven beschreven aangezien hier een groter gebied wordt behandeld. Hierdoor zal de straling slechts kleine, overblijvende groepen met tumorcellen genezen. Met een ‘boost’ kan ervoor gekozen worden om lokaal de stralingsdosis te verhogen, bijvoorbeeld wanneer er een hoger risico bestaat op overblijvende tumorcellen.
Verbeteren van de levenskwaliteit
Operatie, chemotherapie, medicatie en/of radiotherapie kunnen niet bij alle patiënten een echte en definitieve genezing veroorzaken. De levensverwachting kan dan bedreigd blijven door de tumor. In zulke gevallen is het de taak van het medisch team aangewezen om de patiënt een zo comfortabel mogelijk leven te bieden. Medische behandelingen, waaronder radiotherapie, hebben dan niet langer als doel genezen, maar kunnen problemen zoals pijn, drukking, bloedingen etc. voorkomen of behandelen. In sommige gevallen kan dit positieve effecten hebben op de levensduur van de patiënt.
Vroeger werd radiotherapie ofwel ‘genezend’ ofwel ‘palliatief’ aangewend. Tegenwoordig kan een grote groep patiënten voordeel halen uit systemische behandelingen die niet noodzakelijk puur genezend zijn, maar wel veel effectiever dan de simpele palliatieve behandelingen van vroeger. Daarom spreken we hier over levenskwaliteit verbeterende behandelingen om zo de vaak verkeerd begrepen term ‘palliatief’ te vermijden.
Een externe radiotherapie behandeling wordt gedaan in verschillende stappen:
- Multidisciplinaire discussie
- Consultatie
- Paramedische hulp
- Simulatie
- Supplementaire beeldvorming (in sommige gevallen)
- Gelijktijdige chemotherapie (in sommige gevallen)
- Plannen van de behandeling
- Eerste behandeling met beeldvorming
- Kwaliteitscontrole tijdens de behandeling
- Verdere behandelingssessies
- Consultaties tijdens de behandeling
- Consultatie na de behandeling
Multidisciplinaire discussie
Na het stellen van de diagnose zullen artsen uit verschillende vakgebieden de gegevens van de patiënt en het type van tumor bespreken om te bepalen welke behandeling nodig en meest geschikt is. De huisarts en andere leden van het team zijn mogelijk aanwezig. Er wordt een behandelingsstrategie uitgewerkt.
Consultatie
De eerste consultatie vindt plaats met een arts die aanwezig was tijdens de multidisciplinaire discussie. Hij/zij zal de behandelingsstrategie uitvoerig bespreken met de patiënt. Voor het radiotherapie gedeelte zullen de technische modaliteiten worden uitgelegd. Er wordt informatie gegeven over de gewenste en mogelijk ongewenste effecten. Patiënten zullen soms worden uitgenodigd om deel te nemen aan klinische studies.
Paramedische hulp
Kanker kan een hoop problemen veroorzaken die verder reiken dan de aanwezigheid van de tumor. Achteruitgang van de beweeglijkheid, pijn, nutritionele problemen, ... De ziekte kan ook het functioneren van de patiënt in zijn familie, op zijn werk en in de samenleving in het gedrang werken. Hoewel de medische behandeling van primordiaal belang is, heeft de patiënt er alle baat bij om ook te worden geholpen bij het aanpakken van andere problemen. Daartoe kan het radiotherapie-team de patiënt in contact brengen met maatschappelijke assistentieteams, pijnklinieken, diëtisten, massagetherapeuten, ergonomen, psychologen en meer.
Simulatie
De behandeling met radiotherapie wordt vooraf berekend op basis van beelden die worden genomen tijdens de simulatie. De patiënt zal op de simulatietafel worden gepositioneerd op dezelfde wijze als later op de echte behandelingsmachine. De patiënt wordt geïmmobiliseerd met behulp van een thermoplastisch masker dat op maat gemaakt wordt. Een set 3D-afbeeldingen (CT-scans) wordt genomen en er worden referentiepunten gemarkeerd op de huid. Het immobilisatiemateriaal wordt doorgaans op maat gemaakt tijdens deze simulatie.
Supplementaire beeldvorming (in sommige gevallen)
De CT-scan zal niet altijd genoeg details tonen met betrekking tot de exacte locatie van de tumor en te vermijden organen. Een aanvullende MRI of PET-CT scan zal dan gemaakt worden, waarbij de patiënt opnieuw in dezelfde positie wordt geplaatst als tijdens de echte behandeling.
Het voordeel van de PET-CT scan is de beschikbaarheid van ‘metabolische informatie’: het is mogelijk om te zien waar de tumor het meest actief is. Nieuwe PET-CT scantechnieken kunnen ook ander gedrag van de tumor in kaart brengen: waar groeit hij het snelst? Waar is er een zuurstoftekort? Verwacht wordt dat deze informatie de bestralingsdosis nog beter kan doen afstemmen op de tumor.
Gelijktijdige chemotherapie (in sommige gevallen)
Het risico op uitzaaiing van de tumor kan worden verkleind met een systemische behandeling, zoals chemotherapie. Chemotherapie wordt veelal gegeven voor of na de radiotherapeutische behandeling. Een derde optie is het toedienen van chemotherapie tijdens de radiotherapie. Dit kan een verhoging van het effect van de radiotherapie teweegbrengen, genaamd het ‘radio-sensibiliserend effect van chemotherapie’.
Plannen van de behandeling
Na de simulatie en eventueel de bijkomende scans zullen de radiotherapeut en de behandelende arts alle beschikbare (beeld)informatie gebruiken om de exacte locatie van de tumor af te bakenen. Dit gebeurt op een computerscherm. Risico-organen zullen worden aangeduid en de arts en/of dosimetrist zullen de behandeling berekenen. Er wordt bepaald hoe de radiotherapie-machines zullen worden ingesteld: welk soort stralen, onder welke hoek, en onnoemelijk veel andere opties. Het doel is om te bepalen welke combinatie van medische hulpmiddelen en stralen de beste dosisverdeling zal garanderen. De radiotherapeut zal vervolgens de plannen bespreken met de arts, die de data naar de behandelingsmachine zal sturen.
Eerste behandeling met beeldvorming
Tijdens de eerste echte behandeling wordt de patiënt op de tafel gepositioneerd en worden de immobilisatiematerialen uit de simulatiesessie aangebracht. Eerst zal nog worden gecontroleerd of de patiënt daadwerkelijk correct werd gepositioneerd, waarna eventueel enkele aanpassingen worden doorgevoerd.
Hierna kan de behandeling van start gaan. De bestraling zelf duurt meestal minder dan 10 minuten. Door de beeldvorming zal de patiënt zich echter iets langer in de behandelingsbunker bevinden.
Kwaliteitscontrole tijdens de behandeling
Tijdens de behandeling zullen niet enkel CT-scans en andere beelden worden gemaakt om de juiste uitvoering van de behandeling te controleren. Zo zal er ook gemeten worden welke dosis straling vlakbij de huid wordt waargenomen, of welke dosis kan worden waargenomen aan het einde van de stralen.
Verdere behandelingssessies
Eén sessie wordt ook wel een fractie genoemd. Het aantal fracties ligt meestal ergens tussen 1 en 40, vaak één per werkdag, maar hierop bestaan variaties. Geleidelijk aan accumuleert de aan de tumor gegeven dosis. Soms worden de behandelingstechnieken gewijzigd in de loop van de behandeling. Dit kan op voorhand gepland zijn, of kan worden beslist tijdens de lopende behandeling.
Consultaties tijdens de behandeling
Om de zoveel dagen zal een patiënt de mogelijkheid hebben om iemand van het behandelend team te ontmoeten en de voortgang te bespreken. Ook wordt hier de tolerantie van de bestraling besproken. Indien nodig zullen medicatie of andere maatregelen worden voorgesteld om mogelijke bijwerkingen te behandelen.
Consultatie na de behandeling
Aan het eind van de behandeling zal de patiënt opnieuw het radiotherapieteam ontmoeten met de bedoeling na te gaan of er eventueel korte termijn nevenwerkingen opgetreden zijn en om te bespreken hoe de verdere opvolging georganiseerd zal worden.
Verschillende vormen van uitwendige stralingsbundel radiotherapie
- Eenvoudige bestralingstechnieken
- Conformele 3D radiotherapie (driedimensionaal)
- IMRT
- Roterende IMRT
- Beeldgestuurde radiotherapie (IGRT)
Eenvoudige bestralingstechnieken
Bestraling met één of twee bundels wordt enkel gebruikt in delen van het lichaam die gemakkelijk te behandelen zijn, zoals:
- Een directe stralingsbundel met “elektronen” op een oppervlakkig gelokaliseerd doelvolume;
- Een zeer eenvoudige behandeling met bijvoorbeeld 2 stralingsbundels bij een patiënt die te zwak is of bij wie het niet aangewezen is een langere en meer complexe behandeling toe te passen.
Deze benadering is snel, eenvoudig en gebeurt aan een lage kost.
Conformele 3D radiotherapie (driedimensionaal)
Dit is een preciezere techniek. Artsen en fysici zullen het doelvolume dat bestraald moet worden via een computerscherm berekenen aan de hand van de CT scan die gemaakt werd tijdens de simulatie. Bij de behandeling worden dan 3 tot 4, 5, 6, 7 stralingsbundels naar het doelvolume gestuurd. De grootte, energie en vorm van deze stralingsbundels wordt aangepast in functie van de locatie en de vorm van het doelvolume.
IMRT
IntensiteitsgeModuleerdeRadioTherapie (IMRT) is een verdere verfijning van de conformele 3D radiotherapie. De stralingsbundel wordt nu niet alleen aangepast naar vorm en sterkte maar verschillende “sub”stralingsbundels kunnen elk hun eigen vorm en stralingsintensiteit hebben.
Dit laat toe de stralingsdosis rond het doelvolume beter te doseren waarbij ongelijkheden ten gevolge van de grillige vorm van de tumor en ongelijkheden die de stralingsbundel (holten, botstructuren, ... ) tegenkomt. Deze techniek helpt kleine zones met een relatief té hoge dosis te omzeilen (in de buurt van risico-organen) of met een té lage dosis (in de tumor) waarbij nevenwerkingen worden verminderd en genezingskansen worden verhoogd.
Roterende IMRT
Bij 3D conformele therapie wordt de dosis die per dag gegeven moet worden verdeeld over de bundels, en wordt deze fractie in één keer gegeven. Bij de klassieke IMRT gebruikt men statische bundels, waarbij telkens de behandeling even onderbroken wordt om een ander stukje van het doelvolume te bestralen. Volgens deze ‘step-and-shoot’ techniek ‘kleurt’ men het doelvolume zo egaal mogelijk in om onder- en overdosering te vermijden. Door het aantal bundels te vergroten krijg je een steeds egalere dosisverdeling. Het grootste aantal bundels verkrijg je door de bestraling uit te voeren terwijl het bestralingstoestel rond de patiënt draait. Er zijn verschillende type bestralingstoestellen die dit kunnen uitvoeren zoals een lineaire versneller met RapidArc of VMAT technologie, TomoTherapy, Novalis of CyberKnife.
Beeld gestuurde radiotherapie of Image guided radiotherapy (IGRT)
Zeer precieze bestralingsplannen kunnen alleen maar correct worden uitgevoerd als het doelvolume nauwkeurig in het centrum van de bestralingsbundel wordt geplaatst. Daarom neemt men telkens een afbeelding van het te bestralen gebied. Eventuele positionerings-onnauwkeurigheden worden gecorrigeerd voor de bestralingsbehandeling toe te dienen.