LA RADIOTHÉRAPIE: UN ÉVENTUEL TRAITEMENT POUR MOI?

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Le traitement devrait être adapté et personnalisé pour chaque patient et chaque type de cancer. Souvent une approche multidisciplinaire sera proposée, avec une ou plusieurs composantes de la liste suivante :

• La radiothérapie
• La chirurgie
• La chimiothérapie
• Le traitement hormonal
• D’autres traitements systémiques
• Des traitements à base d’ultrasons ou micro-ondes ou de la lumière (laser)
• La médication
• ...

Ces traitements sont efficaces contre la tumeur initiale localisée, et/ou contre d’éventuelles métastases de la tumeur, et/ou pour calmer les effets secondaires d’autres traitements.

La concertation multidisciplinaire

L’approche multidisciplinaire commence par une discussion multidisciplinaire entre des médecins de différentes équipes. En tant que patient, vous pouvez demander à votre médecin spécialiste quand la concertation aura lieu. Votre médecin traitant peut y participer. Après la concertation, un plan de traitement est établi. Vous pouvez demander qu’on vous montre et explique ce plan de traitement.

Le droit à l’information claire

Contrairement à ce qu’on pense parfois, la médecine n’est pas toujous une science exacte. Même les meilleurs médecins n’ont pas une réponse à chaque question ou une solution pour chaque problème. Assez fréquemment, différentes approches thérapeutiques potentielles coexistent  pour le même patient ou la même maladie. C’est dans ce contexte qu’il est important que plusieures spécialités médicales soient bien représentées lors de la concertation multidisciplinaire, y inclut la radiothérapie-oncologie.

En fonction de la maladie et du patient donné, l’équipe multidisciplinaire pourrait proposer un plan de traitement à base d’une intervention chirurgicale OU d’une radiothérapie OU d’une chimiothérapie comme première approche. Dans un deuxième temps, suivra alors (ou pas) une autre approche. Cependant, pour certaines tumeurs, on n’arrive pas toujours à un consensus, et après la concertation multidisciplinaire, différentes propositions coexistent. Les radiothérapeutes-oncologues sont convaincus que dans ces cas, le patient ait bien le droit d’être correctement informé concernant toutes les options.  Ceci implique que le patient devrait avoir la possibilité de personnellement rencontrer le radiothérapeute-oncologue pour discuter du pour et du contre des options afin de déterminer l’ordre (ou l’ordre de préférence) des traitements.

La radiothérapie n’est pas toujours possible

Les patients ont parfois de grands espoirs que la radiothérape puisse être bénéfique pour eux, et bien que ceci soit souvent le cas, il existe des situations où la radiothérapie n’est pas le meilleur choix. Ceci devrait idéalement être expliqué au patient par le radiothérapeute-oncologue même, disposant d’un accès au dossier médical du patient. Voici quelques exemples de situations où la radiothérapie n’est peut être pas le premier choix:

• la tumeur se trouve dans une région précédemment déjà irradiée
• la tumeur est fort volumineuse
• le patient est trop corpulent pour les machines de traitement ou d’imagerie
• la tumeur donnée risque d’être résistante aux rayons, avec un risque de récidive rapide, soit localement soit à régionalement
• la tumeur est bien irradiable, mais la chirurgie offre certaines avantages comme par exemple la possibilité d’explorer la présence d’atteinte ou non des ganglions régionaux
• la tumeur est potentiellement fort sensible à un traitement systémique (chimiothérapie ou traitement par drogues ciblées)
• il y a trop de tumeurs en même temps, et il est impossible de traiter l’ensemble des lésions

Dans ces conditions, la radiothérapie n’est peut être pas la première option mais dans certains cas, en absence d’alternatives, la radiothérapie peut parfois quand même être proposée.

Nous discutons ci-dessous d’une liste d’indications potentielles. Cette liste n’est absolument pas exhaustive mais est  plutôt une liste d’exemples. Nous vous prions de discuter des indications et de poser vos questions à un radiothérapeute-oncologue. 

Les grandes indications d’une radiothérapie

Bien que d’autres traitements soient efficaces dans ces indications, la radiothérpie moderne arrive, elle aussi, à obtenir d’excellents résultats. Dans le passé, ces lésions étaient probablement traitées en première ligne par chirurgie ou chimothérapie, mais on ajoute maintenant de plus en plus l’option de la radiothérapie. Quelques exemples:

Les tumeurs prostatiques

Les tumeurs prostatiques de stade précoce, bien localisées, ainsi que les tumeurs plus avancées peuvent bénéficier d’une radiothérapie précise et de haute dose. Des taux de guérison relativement élevés peuvent être obtenus. C’est dans ce domaine de radiothérapie prostatique qu’il y a eu au cours des derniers années probablement le plus de progrès techniques. Dans cerains cas, il est possible de proposer une curiethérapie par implant permanent qui est réalisée en un seul jour (à l’hôpital de jour), sans nécessité d’autres traitements plus lourds ou chronophages. Toutes les tumeurs prostatiques ne peuvent pas être traitées par radiothérapie.

Les métastases cérébrales

Une radiothérapie peut être proposée pour une seule métastase cérébrale ou pour plusieurs. Si la taille de la lésion est petite et le nombre peu important, une dose élevée de radiothérapie arrivera souvent à éviter l’ouverture du crâne lors d’une opération cérébrale. La radiothérapie des lésions individuelles est le plus souvent réservée pour les patients chez qui la tumeur primaire (qui est à l’origine des métastases) a été guérie ou contrôlée. On n’arrive pas à traiter toutes les métastases cérébrales par radiothérapie.

Les tumeurs cutanées

La radiothérapie externe ou bien une curiethérapie peuvent être proposées pour des tumeurs cutanées, surtout si elles se situent à un endroit bien visible du corps. Les traitements sont réalisés au niveau du visage du patient, mais également ailleurs. On ne peut pas traiter chaque tumeur cutanée par radiothérapie.

Les métastases hépatiques ou pulmonaires

 En cas de métastases hépatiques et pulmonaires, un traitement systémique (chimiothérapie, …) s’impose le plus souvent. Cependant, en cas de présence de peu de métastases ou persistance de peu de métastases après la chimiothérapie, il peut être utile de proposer un traitement local des métastases. Ceci est d’autant plus le cas s’il n’y a que très peu de métastases pas trop étendues. Ce traitement « local » peut être une chirurgie, une ablation par radiofréquence ou une radiothérapie. Par rapport à la chirurgie, la radiothérapie offre comme avantage une approche moins lourde pour le patient: pas d’anesthésie, pas de séjour à l’hôpital, pas de perte de sang, … En même temps, le traitement par radiothérapie très ciblée offre une efficacité du même ordre de grandeur que la chirurgie. Notons cependant que toutes les métastases hépatiques et pulmonaires ne sont pas traitables par radiothérapie.

Les petites tumeurs pulmonaires

 Les tumeurs pulmonaires localisées, petites en volume et sans invasion des structures ou aires ganglionnaires avoisinantes, peuvent généralement être traitées par chirurgie. Cependant, la chirurgie peut être plus difficile à réaliser chez les patients qui souffrent d’une mauvaise fonction respiratoire ou de troubles cardiaques (par exemple chez les grands fumeurs). La chirurgie peut également être déconseillée pour des personnes âgées. Dans ces cas, la radiothérapie à haute dose sera une alternative permettant d’obtenir des résultats similaires à ceux d’une approche chirurgicale. De plus, certains patients pouvant en théorie être opérés, optent quand même pour une radiothérapie. Notons tout de même que toutes les tumeurs pulmonaires ne sont pas traitables par radiothérapie.

D’autres indications fréquentes d’une radiothérapie

La radiothérapie adjuvante des tumeurs mammaires

Il s’agit ici du traitement radiothérapeutique mondialement le plus souvent réalisé: d’abord une chirurgie mammaire est réalisée, et ceci inclut aussi l’évaluation de l’éventuelle présence d’atteinte ganglionnaire. Ensuite, un traitement systémique peut être instauré (chimiothérapie, hormonothérapie, …). Finalement, une radiothérapie de la région déjà opérée est ajoutée, réduisant ainsi le risque de récidive. Après ou pendant ce traitement, un « boost » peut être ajouté: il s’agit d’augmenter localement la dose de radiothérapie dans la région la plus à risque. Ce boost existe aussi sous forme d’une curiethérapie. Même avec l’ajout du « boost », les traitements radiothérapeutiques mammaires sont actuellement plus rapides qu’auparavant. Une série de radiothérapie sera par exemple constituée de 13 à 25 fractions au lieu des séries jusqu’à 33 fractions par le passé. Signalons finalement que les techniques modernes de radiothérapie mammaire arrivent bien à limiter les doses délivrées au niveau du cœur et des poumons.

Même si une mastectomie a été réalisée (enlèvement de l’entièreté du sein), il pourrait toujours être indiqué d’irradier la « paroi thoracique ».

La radiothérapie pré-opératoire des tumeurs rectales

La présence d’une tumeur rectale nécessite presque toujours une chirurgie. Cependant, les résultats de la chirurgie peuvent être améliorés en ajoutant une radiothérapie ou bien une série de radiothérapie (plus longue) après la chirurgie, ou mieux encore, une série de radiothérapie (souvent plus courte) avant la chirurgie. Souvent, une chimiothérapie y est ajoutée également. En fonction de la localisation tumorale et de l’éventuel espoir de pouvoir épargner le sphincter de l’anus, le radiothérapeute-oncologue proposera le schéma le plus approprié. Notons pourtant que ce qui est vrai pour une tumeur rectale ou anale, n’est pas d’application pour d’autres tumeurs intestinales (des intestins plus haut dans le ventre): là, une radiothérapie est rarement indiquée.

La radiothérapie des tumeurs « tête et cou »

La radiothérapie pour les tumeurs dites « tête et cou » existe dans toute une série de variations: avec ou sans ajout d’une chirurgie, avec ou sans chimiothérapie, seulement sur la tumeur ou également sur les aires ganglionnaires régionales qui sont touchées par la tumeur, ou souvent aussi sur les aires ganglionnaires en prévention, sans signe d’atteinte par la tumeur. Ces traitements avaient auparavant une réputation moins favorable à cause d’un risque plus élevé d’effets secondaires, comme par exemple une sécheresse buccale, une irritation mucosale plus ou moins importante, une irritation cutanée, … La radiothérapie moderne permet pourtant de mieux préserver les glandes salivaires et de mieux repartir la dose de rayons évitant donc les effets secondaires les plus marqués. En plus, des médicaments et traitements par laser aident à réduire l’irritation suite à la radiothérapie. Les traitements dans la région ORL ne sont pas toujours des plus agréables pour tous les patients mais l’approche multidisciplinaire et le progrès technique arrivent à des résultats de plus en plus avantageux.

Les techniques de radiothérapie dans l’actualité

La radiothérapie mammaire per-opératoire

L’approche radiothérapeutique la plus connue pour les tumeurs mammaires est l’irradiation adjuvante (post-opératoire) de l’entièreté de la glande mammaire. Pour certaines tumeurs avec des caractéristiques plus favorables, il pourrait être possible de remplacer cette approche classique par une radiothérapie moins lourde dite « radiothérapie partielle du sein ». Ceci signifie que la radiothérapie est réservée seulement pour la région du sein où se situait la tumeur avant la chirurgie. Comme ce volume à irradier est plus petit, la dose de rayons sur les structures avoisantes comme le poumon, le cœur, … sera moins élevée.

La radiothérapie partielle du sein peut être organisée selon différentes techniques: par curiethérapie (brachythérapie), par radiothérapie externe en utilisant une machine de radiothérapie classique ou encore par radiothérapie externe en utilisant une machine dédiée présente en salle d’opération. Dans ce dernier cas, on parle d’une radiothérapie « intra-opératoire » réalisée immédiatement après la chirurgie. Une radiothérapie partielle du sein est certes plus facile pour les patientes et donne généralement des bons résultats. Mais ces bons résultats (par exemple l’absence de récidive tumorale après 7 ans de suivi) sont seulement obtenus si l’équipe de chirurgiens et de radiothérapeutes réserve cette approche uniquement pour des tumeurs bien sélectionnées (les plus favorables). Dans tous les autres cas, une radiothérapie plus classique de l’entièreté du sein est souvent préférable.

La radiothérapie stéréotaxique extra-crânienne

Pour certaines tumeurs (ou métastases) bien délimitées chez des patients avec un état général et une espérance de vie raisonnables, la radiothérapie plus classique peut être remplacée par la radiothérapie en conditions stéréotaxiques. Le tableau ci-dessous compare la radiothérapie stéréotaxique avec l’approche plus classique:

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